Laporan Diagnosa Keperawatan

A.    Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan natrium
2. Perubahan nutrisi ; kurang dan kebutuhan tubuh b.d anoreksia, meal dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa mulct
3. Intoleransi aktifitas b.d anemia, oksigenasi jaringan tidak adekuat, retensi produk sampah dan prosedur dialysis
4. Gangguan harga diri b.d ketergantungan, perubahan peran, citra tubuh dan disfungsi seksual
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan

B.     Intervensi

1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan natrium

a.       Tujuan

Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

b.      Hasil yang diharapkan

1)      Menunjukken perubahan-perubahan berat badan yang lambat

2)      Mempertahankan pembatasan diet dan cairan

3)      Menunjukakan turgor kulit normal tanpa edema

4)       Menunjukkan tanda-tanda vital norma

5)       Menunjukkan tidak adanya distensi vena leher

6)       Melaporkan adanya kemudahan dalam bernafas atau tidak terjadi nafas pendek

7)       Melakukan hygiene oral dengan sering

8)       Melaporkan penurunan rasa haus

9)       Melaporkan berkurangnya kekeringan pada membrane mukosa mulut

c.       Rencana tindakan

1)      Kaji status cairan

a)      Timbang BB harian

b)      Keseimabngan masukan dan haluaran

c)      Turgor kulit dan adanya edema

d)     Distensi vena leher

e)      Tekanan darah, denyaut dan irama nadi

Rasional:

Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

2)      Batasi masukan cairan

Rasional:

Pembatasan cairan akan menentukn best tubuh ideal. Haluaran urin, dan respons terhadap terapi

3)      Identifikasi sumber potensial cairan

Rasional:

Sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi

4)      Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional dan pembatasan

Rasional:

Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

5)   Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat

pembatasan cairan

Rasional:

Kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet

6)      Tingkatkan dan dorong higiene oral dengan sering

Rasional:

Hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut

2. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa mulut.

a.       Tujuan

Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

b.      Hasil yang diharapkan

1)      Mengkonsumsi protein yang mengandung nilai biologis tinggi

2)      Memilih makanan yang menimbulkan nafsu makan dalam batasan diet

3)   Mengkonsumsi makana tinggi kalori dalam batasan diet

4)   Mematuhi medikasi sesuai jadwal untuk mengatasi anoreksia dan tidak menimbulkan rasa kenyang

5)      Menjelaskan dengan kata-kata sendiri rasional pembatasan diet dengan hubungannya dengan kadar kreatinin dan urea

6)      Mengkonsulkan daftar makanan yang dapat diterima

7)      Melaporkan peningkatan nafsu makanan

8)      Menunjukkan tidak adanya pertambahan atau penurunan berat badan yang cepat

9)      Menunjukkan turgor kulit yang normal tanpa edema ,kadar albumin plsma dapat diterima

c.       Rencana tindakan

1)      Kaji status nutrisi

a.       Perubahan berat badan

b.      Pengukuran antropometrik

c.       Nilai laboratorium (elektrolit serum, BUN,kreatinin,dan kadar besi)

Rasional:

Menyediakan data dassar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

2)      Kaji pola diet nutris

a.       Riwayat diet

b.      akanan kesukaan

c.       Hitung kalori

Rasional:

Pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu

3)      Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi

a.       Anoreksia,mual,atau muntah

b.      Diet yang tidak menyenangkan bagi pasien

c.       Depresi

d.      Kurang memahami pembatasan diet

e.       Stomatitis

Rasional:

Menyediakan informasi mengenai factor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet

4)      Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet

Rasional:

Mendorong peningkatan masukan diet

5)      Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi ,telur ,produk susu,daging

Rasional:

Protein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan

6)      Anjurkan cemilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan

Rasonal:

Mengurangi makanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energy,membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan

Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makan

Rasional:

Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang

Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin

Rasional:

Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet,urea,kadar kreatinin dengan penyakit renal

Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjurkan untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium

Rasional:

Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasn diet dan merupakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dappat digunakan di rumah

7)      Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan

Rasional:

Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan

8)      Timbang berat badan harian

Rasional:

Untuk memantau status cairan dan nutrisi

9)      Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat

a.         Pembentukan edema

b.         Penyembuhan yang lambat

c.         Penurunan kadar albumin serum

Rasional :

Masukan protein yang tidak adekuat dapat menyebabkan penurunan albumin dan protein lain,pembentukam edema, dan perlambatan penyembuhan

3. Intoleransi aktifitas b.d anemia, oksigenasi jaringan tidak adekuat, retensi produk sampah dan prosedur dialysis

a.    Tujuan

Berpartisifasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi

b.    Hasil yang diharapkan

1)      Berpartisipsi dalam meningkatkan tingkat aktivitas dan latihan

2)      Melaporkan peningkatan rasa sejahtera

3)      Melakukan istirahat dan aktivitas secara bergantian

4)      Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih

c.    Rencana tindakan

1)      Kaji faktor yang menimbulkan keletihan

a.        Anemia

b.      Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

c.       Retensi produk sampah

d.      Depresi

Rasional:

Menyediakn informasi tentang indikasi tingkat keletihan

2)      Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi; bantu jika keleetihan terjadi

Rasional:

Meningkatkan aktivitas ringan/sdang dan memperbaiki harga diri

3)      Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat

Rasional:

Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat

4)      Anjurkan untuk beristirahat setalah dialysis

Rasional:

Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis,yang bagi banyak

pasien sangat melelahkan

4.      Gangguan harga diri b.d ketergantungan, perubahan peran, citra tubuh dan disfungsi seksual

a.       Tujuan

Memperbaiki konsep diri

b.      hasil yang diharapkan

1)      Mengidentifikasi pola koping terdahulu yang efektif dan pada saat ini tidak mungkin lagi digunakan akibat penyakit dan penanganan (pemakaian alcohol dan obat-obatan ;penggunaan tenaga yang berlebihan)

2)      Pasien dan keluarga mengidentifikasi dan mengungkapkan perasaan dan reaksinya terhadap penyakit dan perubahan hidup yang diperlukan

3)      Mencari konseling professional, jika perlu. untuk menghadapi pperubahan akibat gagal ginjal

4)      Melaporkan kepuasan dengan metode okspresi seksual

c.       Rencana tindakan

1)   Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan

Rasional:

Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam hidup

2)      Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat Rasionall: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi

3)      Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga

Rasional:

Pola koping yang telah efektif di masa lalu mungkin potensial destruksif ketika memandang pembatassan yang ditetapkan akibat penyakit dan penanganan

4)      Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan

a.       Perubahan peran

b.      Perubahan gaya hidup

c.       perubahan dalam pekerjaan

d.      perubahan seksual

e.       ketergantungan pada tim tenaga kesehatan

Rasional:

Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah-langkah yang diperlukan untuk menghadapinya

5)      Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan seksual

Rasional:

Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima

6)      Diskusikan peran memberi dan menerima cinta,kehangatan dan kemesraan

Rasional:

Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu tergantung pada tahap rnaturitasnya

5.      Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan

a.       Tujuan

Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan

b.      Hasil yang diharapkan

1)      Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya

2)      Menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal

3)      Meenyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan kata-kata sendiri

4)      Menanyakan tentang pilihan terapi;yang merupakan petunjuk kesiapn belajar

5)      Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin

6)      Menggunakan       informasi dan instruksi tertulis untuk
mengklarifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan

c.       Rencana tindakan

1)      Kaji           pemahaman     mengenai         penyebab         gagal ginjal, konsekuensinya, dan penanganannya

a.       Penyebab gagal ginjal pasien

b.      Pengertian gagal ginjal

c.       Pemahaman mengenai fungsi renal

d.      Hubungan antara cairan,pembatasam diet dengan gagal ginjal

e.       Rasional penanganan  (hemodialiss, dialysis peritoneal, transplantasi)

Rasional:

Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut

2)      Jelaskan fungus renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar

Rasional:

Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal untuk penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensi

3)      Bantu pasien untuk mengidentifikasi cam untuk memahhami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya

Rasional;

Pasien dapat melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit

4)      Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang

a.       Fungsi dan kegagalan renal

b.      Pembatasan cairan dan diet

c.       Medikasi

d.      Melaporkan masalah,tanda dan gejala

e.       Jadwal tindak lanjut

f.       Sumber di komunitas

g.      Pilian tetap

Rasional:

Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. "S"

PADA KASUS GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

DI RUANG KELAS I BARU RSI "SITI HAJAR" MATARAM

A.   PENGKAJlAN

1.    Identiiiis Klien

Nama                           : Tn. "S^‑

Umur                           : 58 thn

Agama                         : Islam

Pendidikan                  : Sarjana

Pekerjaan                     : Direktur Perusahaan

Status Perkawinan : Kawin

Suku/Bangsa               : Indonesia

Diagnosa Medis          : GGK

Tgl. MRS                     : 18-10-2013

Tgl. Pengkajian            : 28-10-2013

No. RM                       : 054183

Alamat                         : Kekalik

Penanggungjawab   : Ny. "B"

2.    Riwayat Kesehatan

a.         Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit : tidak bisa kencing

b.         Keluhan Saat Pengkajian : mual dan nyeri pada saat ingin berkemih.

c.         Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien datang ke IGD RSI "Siti Hajar" Mataram pada tanggal 18-10-2013 dengan keluhan klien tidak bisa kencing, perut kembung ,mual, nyeri.

P   : terpasang kateter

Q   : nyeri seperti ditusuk-tusuk.

R   : pada genetalia

S   : nyeri berat pada angka 7 (interval 0-10)

T    : saat berkemih

Kemudian klien dirawat diruang kelas I baru kamar no 23.

d.         Riwayat Kesehatan yang Lalu : klien mengatakan memiliki riwayat diabetes sejak +15 tahun yang lalu, riwayat gagal ginjal ± 2 tahun yang lalu, klien rajin kontrol ke praktek dokter spesialis₄

e.         Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan ada anggota keluarganya yang menderita penyakit diabetes seperti klien

3.    Pengkajian Fungsional Bio, Psiko, Sosio dan Spiritual (Gordon)

a.       Aktivitas/Istirahat

Sebelum Sakit    : Klien mengatakan beraktivitas seperti biasa sebagai direktur perusahaan. istirahat tidur klien 7-8 jam sehari.

Saat Sakit           : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti
biasa karena klien merasa lemas dan nyeri karena terpasang DC. Setiap kali beraktivitas, klien hanya bisa berbaring dan duduk di atas tempat tidur. Klien juga mengatakan tidurnya kurang nyenyak, klien sering terbangun di malam hari, klien hanya bisa tidur 4-5 jam sehari dan itupun klien rasakan tidak nyenyak.

b.      Sirkulasi

Sebelum Sakit    : Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan dalam bernapas, RR = 20x/menit

Saat Sakit           : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
gangguan dalam bernapas, tidak terpasang 02. RR = 20x/menit

c.       Eliminasi

Sebelum Sakit    : Klien mengatakan sebelum masuk RS, klien tidak bisa BAK, kalaupun bisa hanya keluar sedikit­sedikit. Sedangkan BAB lancar dengan konsistensi lunak dan bau khas feces.

Saat Sakit           : Klien mengatakan sekarang BABnya kurang lancer dan BAK menggunakan kateter, saat ini klien di instruksikan untuk bladder training tiap 4 jam.

d.      Makanan/Cairan

Sebelum Sakit : Klien mengatakan nafsu makannya baik, klien makan 3x sehari sesuai dengan takaran karna klien menderita penyakit diabetes dan minum 8-10 gelas sehari.

Saat Sakit           : Klien mengatakan nafsu makannya menurun, klien hanya bisa menghabiskan ½ porsi dari makanan yang disediakan RS. Klien terpasang infus RL 20 tetes/menit pada double lumennya.

e.       Nyeri/Ketidaknyamanan

Sebelum Sakit : Klien mengatakan kadang merasa nyeri saat berkemih

Saat Sakit               : Saat pengkajian klien mengatakan merasa nyeri jika ingin berkemih, karena menggunakan kateter,

f.       Hygiene

Sebelum Sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan keramas 3x seminggu yang semuanya klien lakukan dengan mandiri.

Saat Sakit           : Klien hanya diseka dengan lap yang dibantu oleh perawat dan keluarganya.

4.    Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum : klien tampak lemah

-          Kesadaran       : Compos mentis

-          GCS: E4V5M6

-    Try

TD      : 130/70 mmHg

N       : 80 x/mnt

S      :36,5°C

RR         : 20 x/mnt

b.    Head to Toes

-   Kepala                    : Bentuk normochepal, kulit kepala bersih, tidak ada luka.

-   Rambut                  : Rambut beruban, distribusi rambut rata.

-   Mata                       : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak kterik, pupil isokor, palpebra atas dan bawah edema, penglihatan masih normal.

-   Hidung                   :bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak terpasang NGT, tidak ada sekret, penciuman normal.

-   Telinga                   :simetris, tidak ada sekret.

-   Mulut                     :mukosa bibir lembab, tidak ada sekret, gigi tampak putih dan jumlahnya masih lengkap.

-   Leher                      :simetris, tidak ada luka. tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis.

-   Thorax                    :dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi 20 x/mnt, sonor seluruh lapang paru, suara nafas vesikuler.

-   Abdomen               : tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen.

-   Ekstremitas atas     : kedua tangan tidak tampak edema, tidak terpasang infus ditangan, karena terpasang di double lumen.

-   Ekstremitas bawah : kedua kaki tidak tampak edema, akral hangat. Genitalia : terpasang kateter silicon.

5.    Pemeriksaan penunjang

No	Hari/Tanggal	Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
1	21 – 10 -2013	GDS	398	< 160
2	22-10-2013 (Jam 09.00)	GDS	219	< 160
3	22-10-2013 (Jam 19.53)	GDS	41	< 160
4	22-10-2013 (Jam 22.52)	GDS	81	< 160
5	23-10-2013	GDS	180	70 – 100
6	23-10-2013	GD 2 jam PP	135	70 – 120
7	23-10-2013 (Jam 15.47)	-   Ureum -   Kreatinin	107 11,1	10 – 50 L : 0,9-1,3 P: 0,6-1,1
8	24-10-2013 (Jam 00.10)	-   Ureum -   Kreatinin	105 7,95	10 – 50 L : 0,9-1,3 P: 0,6-1,1
9	24-10-2013 (Jam 23.49)	-   Ureum -   Kreatinin	78 5,8	10 – 50 L : 0,9-1,3 P: 0,6-1,1
10	25-10-2013	-   Natrium -   Kalium	128 4,0	135-137 3,5-53
11	25-10-2013	GDS	196	<160

• Pemeriksaan Darah Lengkap (Tanggal 27-10-2013)

Tanggal 25-10-2013		Tanggal 27-10-2013		Result
WBC	11,8	WBC	9,7	4,8-10,8
HGB	11,1	HGB	10,8	14,0-18,0
RBC	4,53	RBC	4,35	4,70-6,10
HCT	35,4	HCT	39,2	42,0-52,0
MCV	78,2	MCV	78,7	80,0-94,0
MCH	24,5	MCH	29,8	27,0-31,0
MCHC	31,3	MCHC	31,5	33,0-37,0
RDW-CV	16,0	RDW-CV	16,0	11,5-14,5
RDW-SD	45,5	RDW-SD	47,0	35,0-56,0
PLT	294	PLT	275	150-450
MPV	10,5	MPV	10,9	7,0-11,0

6.    Diit Yang Diberikan

-   Bubur rendah garam, rendah purin, rendah kalori

7.    Terapi yang didapat

No	Hari/Tanggal	Terapi Injeksi	Terapi Oral
	21-10-2013	Terpacef 1 gr Opigran Lasix 1 ampul Efrex 4000 unit Drip venofer dlm pz Lantus 10 unit levoein	Aminoral 3x2 Ketocid 2x3 Amlodipine 1x1 Tajenta 1x1 Blopress plus 1x1 Gralixa 3x1 Avodart 1x1 Harnal 1x1
	22-10-2013	Levocin inf Opigran 1 mg Lasix 1 ampul Efrex 4000 unit Lantus 10 unit Apidra 3x10
	23-10-2013	Opigran Lasix 1 ampul Efrex 4000 unit Lantus 10 unit Apidra 10 unit
	24-10-2013	STOP
	25-10-2013	Lantus 10 unit Terpacef
	26-10-2013	Lantus 1x10 unit Pre op injeksi terpacef
	27-10-2013	Terpacef 1 gram Plasminex 500 mg
	28-10-2013